一、什么是基本醫(yī)療保險制度？

基本醫(yī)療保險制度是指用人單位、個人、集體組織和政府等，按照國家規(guī)定繳納（籌措）資金，形成醫(yī)療保險基金，在參保人因患病和意外傷害而就醫(yī)診療時，由醫(yī)療保險基金支付其符合規(guī)定的醫(yī)療費用，從而化解和減少參保人因患病引起的經(jīng)濟風(fēng)險的社會保險制度。我國基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是什么？

城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位職工，都要參加基本醫(yī)療保險，由單位和個人按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的征繳費率是多少？

1.用人單位繳費費率按本單位上年度職工工資總額的7%繳納。職工個人繳費費率按本人繳費基數(shù)的2%繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

2.無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費的費率為我市上年度在崗職工月平均工資的4.9%；原按9%繳費的接續(xù)人員可選擇9%或4.9%的繳費比例。繳費費率一經(jīng)選擇，不得更改。按4.9%繳納醫(yī)療保險費的只建統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶。

四、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何建立？

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照不同的年齡段分別劃入個人賬戶。（標(biāo)準(zhǔn)如下表）

	46周歲以下	46歲周歲及以上	退休人員
個人繳費	2%	2%	0
單位繳費劃入個人賬戶	0.8%	1.2%	3.5%
賬戶合計	2.8%	3.2%	3.5%

注：表中數(shù)字為占繳費基數(shù)百分比，退休職工是所在參保單位平均退休費的比例。

五、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的支付范圍有哪些？

1.用于支付門診醫(yī)療費用；

2.用于支付基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；

3.用于支付定點零售藥店購藥的費用。

4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金，可以用于支付其家庭成員及親屬住院就醫(yī)個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費用，可以用于支付本人應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險費，可以用于支付在定點零售藥店購買食健字號保健食品、經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)的消殺類用品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用，可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的健康體檢費用。

六、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的最低繳費年限是如何規(guī)定的？

單位職工按照“老人老辦法，中人中辦法，新人新辦法”的規(guī)定分別計算。2000年12月我市開始實施新的職工醫(yī)療保險制度，即：

1.新制度建立前退休人員不執(zhí)行最低繳費年限規(guī)定；

2.新制度建立前參加工作人員的工作年限（符合國家規(guī)定的）視同繳費年限，其退休、退職（不含享受照顧性政策的）時，經(jīng)勞動、人事部門批準(zhǔn)，執(zhí)行最低繳費年限規(guī)定；

3.新制度建立后參加工作人員從參保之月起開始計算繳費年限。

對實行“中人中辦法”視同繳費年限計算的截止期限，統(tǒng)一確定為2003年9月30日。

參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費男職工達到30年，女職工達到25年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

內(nèi)容摘自：洛政辦〔2000〕84號   豫人社〔2014〕38號

七、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后從何時開始享受待遇？

用人單位按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的次月起即可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，個人賬戶則從繳費當(dāng)月開始返還。用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費期間，職工（含退休、退職人員）就診、購藥屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用暫由單位墊付，待欠費單位足額補齊所欠基本醫(yī)療保險費后，由單位統(tǒng)一與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

八、職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付范圍有哪些？

1.住院醫(yī)療費用；

2.特殊疾病門診醫(yī)療費用；

3.家庭病床醫(yī)療費用。

九、什么是職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”？

起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費用額度，俗稱“門檻線”；最高支付限額是指一個醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用上限，俗稱“封頂線”。我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為（單位：元）：

目前，我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為6萬元。

十、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費的報銷比例是多少？

統(tǒng)籌基金費用段	醫(yī)院等級	在職	退休
起付標(biāo)準(zhǔn)以上到10000元（含10000元）	三級醫(yī)院	80%	85%
	二級醫(yī)院	85%	90%
	一級醫(yī)院（含社區(qū)）	90%	95%
10000元以上至起最高支付限額	三級醫(yī)院	85%	87%
	二級醫(yī)院	90%	92%
	一級醫(yī)院（含社區(qū)）	95%	97%

十一、什么是大額補充醫(yī)療保險？我市職工醫(yī)療保險大額補充醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和最高賠付限額是多少？

為解決超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，我市建立了大額補充醫(yī)療保險制度，并委托商業(yè)保險公司管理。凡參加我市基本醫(yī)療保險的人員，均可自愿參加大額補充醫(yī)療保險，參保人員按每人每年96元繳納保險費。報銷比例為：政策范圍內(nèi)的按90%報銷，特殊診療項目和乙類用藥，個人負(fù)擔(dān)比例在原基礎(chǔ)增加10%；每人每年度大額補充醫(yī)療保險最高賠付限額為20萬元。

十二、大額補充醫(yī)療保險個人自付部分如何補助？怎樣辦理？

1.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員住院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人自付（包括自費和符合基本醫(yī)療保險支付范圍按規(guī)定由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用）3萬元以上的部分，按照下列比例由大額補充醫(yī)療保險費予以補助（未參加大額補充醫(yī)療保險的除外）：

（1）個人自付3萬元以上7萬元以下（含7萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助50%；

（2）個人自付7萬元以上11萬元以下（含11萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助60%；

（3）個人自付11萬元以上15萬元以下（含15萬元）的部分，大額補充醫(yī)療保險補助70%；

（4）個人自付在15萬元以上的部分，大額補充醫(yī)療保險補助80%。

2.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人員患20類重大疾病住院（含特殊疾病門診）發(fā)生的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險、大額補充醫(yī)療保險政策規(guī)定的待遇以及享受3萬元以上大額補充醫(yī)療保險補助待遇后，個人自付3萬元以下（含3萬元）部分中個人自負(fù)（指符合基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用）累計超過上年度在崗職工社會平均工資10%以上的部分，由大額補充醫(yī)療保險補助50%（未參加大額補充醫(yī)療保險的除外）。

3.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，大額補充醫(yī)療保險最高補助限額為20萬元，每年結(jié)算一次。參保人員于次年9月底前，向承擔(dān)大額補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司提供票據(jù)、結(jié)算單等相關(guān)資料，承擔(dān)大額補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司審核、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)核后予以補助。

4.自2012年10月1日起施行。

內(nèi)容摘自：洛政辦〔2012〕100號

20類重大疾病指：根據(jù)省政府規(guī)定，全面推開尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染等8類大病保障工作，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點范圍。

內(nèi)容摘自：豫政辦〔2012〕94號

十三、什么是特殊疾病門診？目前我市特殊門診有哪些病種？

特殊疾病門診是指參保人員患有規(guī)定范圍內(nèi)的疾病，需長期或定期在門診進行的一種治療方式。目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險特殊疾病門診共有37個病種，與城鄉(xiāng)居民特殊疾病門診病種一致：

1.慢性腎功能衰竭（非透析治療）

2.惡性腫瘤化療、放療

3.器官移植術(shù)后抗排異治療

4.精神分裂癥

5.情感性精神�。ㄖ兄囟纫钟舭Y）

6.重癥難治性強迫癥

7.糖尿病并發(fā)癥

8.Ⅱ度以上心衰

9.慢性阻塞性肺疾病

10.重癥肌無力

11.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

12.強直性脊柱炎

13.系統(tǒng)性硬化癥

14.多發(fā)性皮肌炎

15.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

16.原發(fā)性干燥綜合征

17.眼底病激光治療

18.動脈支架置入術(shù)后抗凝治療

19.心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療

20.肝硬化失代償期

21.自身免疫性肝炎

22.白內(nèi)障超聲乳化加晶體植入治療

23.腦垂體瘤

24.甲狀腺功能減退

25.腎病綜合癥

26.慢性腎小球腎炎

27.丙型肝炎活動期干擾素治療

28.高血壓�、笃�

29.帕金森綜合癥

30.門診進行的康復(fù)治療

31.小兒手足口病（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

32.門診搶救死亡

33.雙相情感障礙

34.分裂情感性精神障礙

35.偏執(zhí)性精神障礙

36.癲癇所致精神障礙

37.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

十四、特殊門診申報及認(rèn)定程序？

特殊門診的申報及認(rèn)定分為集中認(rèn)定和非集中認(rèn)定兩大類。

1、集中認(rèn)定的病種范圍及認(rèn)定程序

集中認(rèn)定病種范圍：慢性腎功能衰竭非透析治療、糖尿病并發(fā)癥、Ⅱ度以上心衰、風(fēng)濕類疾病、肝硬化失代償并腹水、腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓�、笃凇⑴两鹕C合癥、自身免疫性肝炎。

集中認(rèn)定程序：參保人員患以上疾病，可持相關(guān)資料于每月1-15日在各區(qū)（西工區(qū)，澗西區(qū)，老城區(qū)，瀍河區(qū)、吉利區(qū)）社保中心大廳窗口受理集中認(rèn)定申請，也可在東方醫(yī)院，第一人民醫(yī)院，第三人民醫(yī)院，科大二附院，989醫(yī)院，第六人民醫(yī)院醫(yī)保辦申請報名。符合條件者發(fā)給《集中認(rèn)定體檢通知書》，患者按規(guī)定參加體檢，體檢結(jié)束后按要求查詢認(rèn)定結(jié)果，通過者領(lǐng)取《特殊疾病門診就診卡》，自體檢的次月開始享受相應(yīng)待遇。

報名所需資料：能確診患者病情的住院病歷或者門診病歷復(fù)印件，具有診斷意義的化驗單，一寸照片一張，身份證和醫(yī)療IC卡原件及復(fù)印件。

2、非集中認(rèn)定病種范圍及認(rèn)定程序

非集中認(rèn)定病種范圍：惡性腫瘤放化療、器官移植術(shù)后、動脈支架術(shù)后、心臟換瓣或搭橋術(shù)后、腦垂體瘤、甲狀腺功能減退、重癥肌無力、精神類疾病。

認(rèn)定程序：患者持相關(guān)資料，到具有認(rèn)定資格的定點醫(yī)院的醫(yī)療保險辦公室進行申請。符合條件者，由相關(guān)醫(yī)療保險專家（由醫(yī)院醫(yī)保辦提供）填寫《洛陽市社會醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定表》并開具《洛陽市特殊疾病門診治療申請單》，經(jīng)醫(yī)保辦登記蓋章，病人或被委托人持《洛陽市特殊疾病門診治療申請單》及患者身份證、醫(yī)療保險IC卡，到定點醫(yī)院先行審批3個月的治療信息。醫(yī)院醫(yī)保辦收集認(rèn)定和復(fù)審資料后，每月集中向市醫(yī)保中心醫(yī)療監(jiān)督科報送一次，醫(yī)療監(jiān)督科負(fù)責(zé)組織專家進行認(rèn)定和審核，醫(yī)院醫(yī)保辦于遞交資料的次月到醫(yī)療監(jiān)督科領(lǐng)取認(rèn)定通過者的《洛陽市特殊疾病門診就診卡》。申請人可在3個月內(nèi)到認(rèn)定醫(yī)院查詢認(rèn)定結(jié)果，符合條件者，領(lǐng)取《洛陽市醫(yī)療保險特殊疾病門診就診卡》，持《就診卡》到相應(yīng)�？崎_具《特殊門診治療申請單》。

認(rèn)定所需資料：《洛陽市社會醫(yī)療保險特殊疾病門診認(rèn)定表》、住院病歷及發(fā)票復(fù)印件、確診依據(jù)（檢驗檢查報告單原件，僅提供復(fù)印件者，需檢查單位加蓋公章）、治療方案、身份證和醫(yī)療IC卡復(fù)印件、一寸照片1張。

具有特殊疾病門診非集中認(rèn)定初審和復(fù)審資格定點醫(yī)院：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽市第一人民醫(yī)院、洛陽市中心醫(yī)院、洛陽市第三人民醫(yī)院（原洛陽鐵路中心醫(yī)院）、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院（洛陽市第四人民醫(yī)院）、河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院（洛陽東方醫(yī)院）、989醫(yī)院。河南省洛陽榮康醫(yī)院、洛陽第五人民醫(yī)院和洛陽市精神衛(wèi)生中心負(fù)責(zé)精神類疾病的認(rèn)定。

中信中心醫(yī)院（洛陽新里程醫(yī)院）可辦理白內(nèi)障、心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療的特殊疾病門診認(rèn)定。

十五、基本醫(yī)療保險特殊疾病門診報銷比例和限額是多少？

特殊疾病門診醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不分段計算，所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付。支付比例為：城鎮(zhèn)職工參保在職人員（含下崗、失業(yè)人員）為80%，退休人員為85%；特殊診療項目和乙類用藥，個人負(fù)擔(dān)比例在原基礎(chǔ)增加10%或20%。

                              特殊疾病門診病種及統(tǒng)籌基金限額

                                                                                 單位：元/月

編碼	疾病名稱	職工定額	居民定額
1	慢性腎衰非透析治療	480	240
1.2	慢性腎衰非透析治療 糖尿病并發(fā)癥	480	240
1.3	慢性腎衰非透析治療 風(fēng)濕類疾病	600	300
2	惡性腫瘤化療、放療	無	無
3	器官移植抗排異	無	無
4	精神分裂癥	200	100
5	情感性精神病（中重度抑郁癥）	200	100
6	重癥難治性強迫癥	320	160
7	糖尿病并發(fā)癥	320	160
7.1	腎臟疾病 糖尿病并發(fā)癥	480	240
8	II度心衰	240	135
9	慢性阻塞性肺疾病	240	120
10	重癥肌無力	500	500
11	系統(tǒng)性紅斑狼瘡	480	300
12	強直性脊柱炎	480	240
13	系統(tǒng)性硬化癥	480	300
14	多發(fā)性肌炎	480	300
15	類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎	240	120
16	原發(fā)干燥綜合癥	240	200
17	眼底激光治療	170.4?次	85?次
18	動脈支架術(shù)后抗凝治療	400	200
19	心臟換瓣或搭橋術(shù)后抗凝治療	200	200
20	肝硬化失代償	600	300
21	自身免疫性肝炎	600	300
22	白內(nèi)障超聲乳化加晶體植入治療	1580／單眼	790／單眼
23	腦垂體瘤	200	100
24	甲狀腺功能減退	100	100
25	腎病綜合癥	320	160
26	慢性腎小球腎炎	320	160
27	丙肝干擾素治療	48周	48周
28	高血壓�、笃�	80	80
29	帕金森綜合癥	Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350	Ⅰ-Ⅱ期200 Ⅲ-Ⅴ期350
30	門診進行的康復(fù)治療	按規(guī)定療程	按規(guī)定療程
31	小兒手足口病（限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）		無
32	門診搶救死亡	無	無
33	雙相情感障礙	200	100
34	分裂情感性精神障礙	200	100
35	偏執(zhí)性精神障礙	200	100
36	癲癇所致精神障礙	200	100
37	精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙	200	100

 

十六、什么是家庭病床？哪些病可以辦理家庭病床？報銷比例是多少？

家庭病床是指參保人員因患腦血管后遺癥長期臥床，引起的墜積性肺炎或褥瘡、惡性腫瘤晚期的對癥治療，通過獲得定點資格的基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭病床科承擔(dān)，實行責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)制在家庭獲得治療的一種治療形式。家庭病床的治療僅限于對癥治療和支持治療，如合并有炎癥時抗感染治療，褥瘡換藥，癌癥止痛、營養(yǎng)支持等；不允許針對原發(fā)病的治療，如放療化療及其他免疫輔助、腦血管后遺癥病人的活血化淤擴血管治療等。如病情危重，應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。

家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)為120元，報銷比例按一級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十七、城鎮(zhèn)職工普通門診就醫(yī)及費用結(jié)算是如何規(guī)定的？

城鎮(zhèn)職工門診就醫(yī)的掛號費、診斷費、藥費等可使用本人的社會保障卡支付或現(xiàn)金支付；普通門診就醫(yī)屬于自費，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

十八、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院就醫(yī)及費用結(jié)算是怎樣規(guī)定的？

參保人員需住院治療時，醫(yī)療機構(gòu)通過參保人員提供的本人社會保障卡刷卡進入“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”。住院時城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院通常會讓患者交納住院押金，住院押金是定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者的病情讓患者交納個人自付部分的預(yù)交金，出院時結(jié)算。個人自付是個人實際承擔(dān)的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用結(jié)算通過“洛陽市社會保險管理信息系統(tǒng)”實行網(wǎng)上結(jié)算的方式進行，參保人員出院時只需支付個人自付部分。

十九、什么是異地就醫(yī)？異地就醫(yī)分為哪幾種情況？

異地就醫(yī)是指參加我市基本醫(yī)療保險的職工、城鄉(xiāng)居民（以下簡稱參保人員）在洛陽市以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的診療行為。

異地就醫(yī)分為以下幾種情況：

（一）異地安置人員就醫(yī)：指因工作和生活需要在市醫(yī)保局已經(jīng)辦理過異地安置就醫(yī)登記備案手續(xù)的人員在異地住院發(fā)生的診療行為。

（二）異地轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)：指因病情需要到洛陽市以外的轉(zhuǎn)診的人員在異地住院發(fā)生的診療行為。

（三）異地急診就醫(yī)：指因急診等原因，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地安置登記備案手續(xù)到參保地外市級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院的。

二十、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診備案是如何規(guī)定的？

（一）市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)原則

參保人員市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)原則上遵循“先省內(nèi)后省外，轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”，因病情需要或醫(yī)院技術(shù)條件有限等原因，確需轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)首先選擇異地就醫(yī)即時結(jié)算醫(yī)院作為就醫(yī)醫(yī)院；對明確診斷為惡性腫瘤（包括血液�。┘捌渌卮蠹膊〉幕颊�，因診斷病情需要或患者家屬申請，可以辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

（二）具有市外轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機構(gòu)

在我市現(xiàn)有具備市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)辦理資格的醫(yī)療機構(gòu)有12家，分別是：洛陽市中心醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院、解放軍989醫(yī)院、洛陽市正骨醫(yī)院、洛陽市第一人民醫(yī)院、洛陽市第三人民醫(yī)院、洛陽市第五人民醫(yī)院、洛陽市中醫(yī)院、洛陽東方醫(yī)院、洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

（三）市外轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理程序

a.符合轉(zhuǎn)診條件的參保人員，先由具有轉(zhuǎn)診資格定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生填寫《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，經(jīng)相關(guān)�？漆t(yī)療專家（專家名單可在醫(yī)院醫(yī)保辦查詢）簽署意見，由我市三級醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章；

b.攜帶《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》和二代社會保障卡（注意辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)前，社會保障卡的醫(yī)保功能必須已經(jīng)激活使用），到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)電子備案后，才能到轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院直接結(jié)算。

c.市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)一個治療周期原則上不超過3個月。超過3個月的，應(yīng)向醫(yī)保中心申請辦理延期手續(xù)。對于同一病種需要在市外同一家醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診住院治療的，轉(zhuǎn)診單開具一次在一個醫(yī)保年度內(nèi)多次有效，每次需要去轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院前，需攜帶《河南省基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》和二代社會保障卡到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，方可在轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接結(jié)算。

二十一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保轉(zhuǎn)診人員就醫(yī)發(fā)生的費用如何結(jié)算？

參保人員在市外轉(zhuǎn)診醫(yī)院可以直接用社會保障卡住院結(jié)算，出院時只需承擔(dān)自己需要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用。

省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，醫(yī)�；鹌鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。

省外定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)�；鹌鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市政策。

若因特殊情況，辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)卻無法在醫(yī)院直接結(jié)算的，需全額自費后，攜帶規(guī)定的相關(guān)材料回洛陽市醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。

二十二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)保異地安置備案是如何規(guī)定的？

加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的下列人員，可以申請辦理異地安置就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。

異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。

常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規(guī)定的人員。

異地安置備案手續(xù)辦理程序

a.需要辦理異地安置備案手續(xù)的參保人員可在洛陽市醫(yī)保中心網(wǎng)站下載或到醫(yī)保中心異地就醫(yī)經(jīng)辦窗口領(lǐng)取《河南省異地就醫(yī)登記備案表》，按照填表說明進行填寫和蓋章；

b.攜帶《河南省異地就醫(yī)登記備案表》和二代社會保障卡（注意辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)前，社會保障卡的醫(yī)保功能必須已經(jīng)激活使用），到市醫(yī)保中心服務(wù)大廳醫(yī)療保險異地就醫(yī)窗口辦理登記備案手續(xù)，經(jīng)電子備案后，才能到異地安置醫(yī)院住院直接結(jié)算。

c.異地安置備案手續(xù)是針對長期在異地居住、生活和工作的參保人開展的異地醫(yī)保政策，辦理異地安置登記備案手續(xù)后，社會保障卡在洛陽無法使用，無特殊情況2年內(nèi)不得取消。

二十三、異地安置人員就醫(yī)發(fā)生的費用如何結(jié)算？

參保人員在可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地醫(yī)院可以直接用社會保障卡住院結(jié)算，出院時只需承擔(dān)自己需要負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療費用。

省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。

省外定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的住院醫(yī)療費用，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項目范圍）。醫(yī)�；鹌鸶稑�(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行我市政策。

若因特殊情況，辦理了異地安置手續(xù)卻無法在醫(yī)院直接結(jié)算的，需全額自費后，攜帶規(guī)定的相關(guān)材料到以下20個城市的中國人壽保險受理點進行報銷：上海、北京、天津、重慶、西安、廣州、武漢、南京、哈爾濱、沈陽、深圳、成都、福州、長沙、長治、杭州、南寧、長春、青島、三亞。參保人也可攜帶規(guī)定的相關(guān)材料回洛陽市醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。

二十四、其他情況市外診療費用報銷是如何規(guī)定的？

1.報銷范圍

（1）因公出差或準(zhǔn)假外出、探親、靈活就業(yè)人員在外打工期間患急病的；

（2）異地安置患病未在所選定點醫(yī)院就醫(yī)的；

（3）未按要求辦理轉(zhuǎn)診和異地安置登記備案的。

2.報銷有關(guān)要求

（1）符合上述報銷范圍的參保人員患病，需按規(guī)定到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，出院后到洛陽市醫(yī)保中心經(jīng)辦大廳辦理，報銷時應(yīng)持有、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的診斷證明或出院證、正規(guī)住院發(fā)票、住院病歷（或醫(yī)囑）復(fù)印件、費用總清單、身份證復(fù)印件和本人社會保障卡；如出現(xiàn)多所醫(yī)院的醫(yī)藥費單據(jù)，必須有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診證明。

（2）參保人員在外地就醫(yī)時，其發(fā)生的醫(yī)療費用不符合我市基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定的部分不予報銷。

二十五、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用手工報銷在哪里受理？

因特殊原因無法在醫(yī)療機構(gòu)直接報銷結(jié)算的職工醫(yī)保醫(yī)療費用，在出院后可以攜帶所需材料到市民之家醫(yī)保窗口辦理。

二十六、目前我市重特大疾病門診救治有哪些病種？怎么樣申報及認(rèn)定？

根據(jù)《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療〔2016〕15號）要求，將終末期腎病、血友病、慢性粒細胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機能亢進、耐多藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、非小細胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤，40個門診病種納入重特大疾病門診保障范圍。納入重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入特殊疾病門診病種范圍。

重特大疾病門診救治的申報及認(rèn)定程序參照現(xiàn)行特殊疾病門診申報及認(rèn)定管理辦法執(zhí)行。40種重特大疾病均采取非集中認(rèn)定的方式進行。

二十七、重特大疾病門診報銷比例和限額是多少？

重特大疾病門診病種由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付，其中，門診腹膜透析城鎮(zhèn)在職職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為90%、85%，其他門診病種城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為85%、80%；統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過限額標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員，對比在職職工待遇，報銷比例提高2個百分點。

二十八、基本醫(yī)療保險關(guān)系如何轉(zhuǎn)移？

《社會保險法》規(guī)定：個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。

基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)經(jīng)辦流程為：

1.先到轉(zhuǎn)出地或轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險參保憑證》或《基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)移接續(xù)聯(lián)系函》；

2.持《參保憑證》到轉(zhuǎn)入地或持《聯(lián)系函》到轉(zhuǎn)出地申請辦理有關(guān)轉(zhuǎn)移手續(xù)；

3.申請受理后，具體轉(zhuǎn)移有關(guān)業(yè)務(wù)由轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出兩地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)辦理。

4.參保職工工作調(diào)動時，經(jīng)本人申請，個人醫(yī)保賬戶余額可隨之轉(zhuǎn)移，也可以直接支付給本人

二十九、基本醫(yī)療保險用藥范圍及藥品分類是如何規(guī)定的？

基本醫(yī)療保險《藥品目錄》規(guī)定了基本醫(yī)療用藥范圍，納入《藥品目錄》的藥品，都是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，該目錄分為甲類和乙類目錄。

1.“甲類目錄”的藥品是臨床治療使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費用按照基本醫(yī)療保險規(guī)定比例負(fù)擔(dān)。

2.“乙類目錄”的藥品是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。使用乙類藥所發(fā)生的費用，需由參保人員增加自付比例10%。

3.“自費藥”是沒有列入《藥品目錄》的藥品以及《藥品目錄》有特別規(guī)定的營養(yǎng)滋補類、入藥的動物及動物臟器、干果類、藥酒等。

三十、新增藥品目錄有哪些？

根據(jù)《河南省人力資源和社會保障廳關(guān)于執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）有關(guān)問題的通知》（豫人社〔2017〕68號）要求，我市按照省人力資源社會保障廳下發(fā)的《藥品目錄》對計算機管理系統(tǒng)進行維護調(diào)整，將新增36種國家談判藥品納入我市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險報銷范圍。并按照國家政策，及時調(diào)整藥品目錄。